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Información del reclamante
Nombre de reclamante
Tipo de documento
Seleccione...
Cédula de ciudadanía
Pasaporte
Nit
Cédula de extranjería
Número del documento del reclamante
Teléfono del reclamante
Dirección del reclamante
Email del reclamante
¿Tiene alguna condición de discapacidad?
Seleccione una discapacidad...
No
Discapacidad física
Discapacidad visual
Discapacidad auditiva
Discapacidad cognitiva
Discapacidad mental
Talla baja
¿Pertenece a algún grupo étnico?
Seleccione un grupo étnico...
No
Afrocolombiano o afrodescendiente
Pueblo indígena
Raizal
Rom
Atencion preferencial
Seleccione...
Adolescente
Niño o niña
Mujer gestante
Adulto mayor
Veteranos de la fuerza publica
¿Pertenece a algún grupo de interes?
Seleccione un grupo de interes...
No
Sindicato del sector público
Comisión de personal de entidad nacional o territorial
Comité de salud ocupacional sector público
Federación Colombiana de Municipios
Federación Nacional de Departamentos
Comité estudiantil ESAP
Asociación de usuarios en salud y servicios públicos domiciliarios
Veeduría ciudadana
Otro
Otro grupo de interes, ¿cual?
Información adicional
Nombre de la persona afectada
Observaciones
Pais
Seleccione
AFGANISTAN
ALBANIA
ALEMANIA
ARMENIA
ARUBA
BOSNIA-HERZEGOVINA
BURKINA FASSO
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTIGUA Y BARBUDA
ANTILLAS HOLANDESAS
ARABIA SAUDITA
ARGELIA
ARGENTINA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIJAN
BAHAMAS
BAHREIN
BANGLADESH
BARBADOS
BELGICA
BELICE
BERMUDAS
BELARUS
BIRMANIA (MYANMAR)
BOLIVIA
BOTSWANA
BRASIL
BRUNEI DARUSSALAM
BULGARIA
BURUNDI
BUTAN
CABO VERDE
CAIMAN, ISLAS
CAMBOYA (KAMPUCHEA)
CAMERUN, REPUBLICA UNIDA DEL
CANADA
SANTA SEDE
COCOS (KEELING), ISLAS
COLOMBIA
COMORAS
CONGO
COOK, ISLAS
COREA (NORTE), REPUBLICA POPULAR DEMOCRATICA DE
COREA (SUR), REPUBLICA DE
COSTA DE MARFIL
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
CHAD
CHILE
CHINA
TAIWAN (FORMOSA)
CHIPRE
BENIN
DINAMARCA
DOMINICA
ECUADOR
EGIPTO
EL SALVADOR
ERITREA
EMIRATOS ARABES UNIDOS
ESPAÑA
ESLOVAQUIA
ESLOVENIA
ESTADOS UNIDOS
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FEROE, ISLAS
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GHANA
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IRAN, REPUBLICA ISLAMICA DEL
IRLANDA (EIRE)
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ISRAEL
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LAOS, REPUBLICA POPULAR DEMOCRATICA DE
LESOTHO
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MACEDONIA
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MALI
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MARIANAS DEL NORTE, ISLAS
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MICRONESIA, ESTADOS FEDERADOS DE
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NAVIDAD (CHRISTMAS), ISLAS
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NIUE, ISLA
NORFOLK, ISLA
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NUEVA CALEDONIA
PAPUASIA NUEVA GUINEA
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PAISES BAJOS (HOLANDA)
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PERU
PITCAIRN, ISLA
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POLONIA
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REPUBLICA DOMINICANA
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SAN MARINO
SAN PEDRO Y MIGUELON
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SANTA LUCIA
SANTO TOME Y PRINCIPE
SENEGAL
SEYCHELLES
SIERRA LEONA
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SOMALIA
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